保険診療とは？自由診療・先進医療・混合診療について分かりやすく解説します

保険診療とは？

保険診療とは、国民健康保険や健康保険などの公的保険制度に加入している人のすべてが、どの医療機関でも同じ内容の診療を同じ金額で受けられる制度のことです。

私たちが病気やケガで病院にかかる時、どの地域のどの病院で診療を受けても診察内容が同じであれば金額は変わりません。

これは国民健康保険法や健康保険法によって、あらかじめ病気に対する治療方法とその診療報酬が決められているためです。

保険診療の医療費は3割負担で済む

病院や診療所などの医療機関で治療や投薬などを受けた時、支払窓口に保険証を提示すれば、実際にかかった医療費の最大3割負担で済みます。

残りの7割は加入している保険組合が負担しており、その負担分は保険組合の加入者から集められた保険料や税金によって賄われています。

これは、日本で導入されている「国民皆保険制度」によって、日本国民全員で公的保険制度を持続させ、本当に医療を必要とする人の経済的な負担を軽減することを目的としているためです。

また、ひと月にかかった医療費が高額な場合は「高額療養費制度」を利用すると負担を軽減できることがあります。

高額療養費制度を利用することで、多額の医療費がかかった場合でも安心して治療に専念しやすいでしょう。

例えば、ひと月に60万円の医療費がかかった場合、医療費の内の7割（42万円）は保険が適用されるため、実際に支払う自己負担分は3割の18万円です。

高額療養費制度を使えば、その人の年収に応じた上限額を超過した部分が払い戻されるため、さらに自己負担分を軽減することができます。

自由診療とは？

自由診療とは、公的保険制度の対象とならない診療のことをいいます。

例えば、日本では未承認であるものの、海外では承認済みの最先端技術を活用した治療法を受けると、自由診療に該当します。

自由診療に該当する治療法の例は以下の通りです。

上記以外にも、海外で高い効果が認められている抗がん剤などが挙げられます。

自由診療を選ぶことで、自分の体質や病気に最適な治療を受けるための選択肢が広がるというメリットがあります。

自由診療の医療費は全額自己負担（10割負担）となる

自由診療は公的保険制度が適用されないため、医療費は全額自己負担となります。

また、公的保険制度で使える高額療養費制度やそれに類する制度は一切ないので、医療費が高額になればその分だけ経済的に大きな負担になります。

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保険診療と自由診療の違い

保険診療と自由診療の最大の違いは医療費の負担割合です。

保険診療は、国民健康保険法や健康保険法によって定められた治療法であれば、3割の自己負担分を支払うだけで治療が受けられます。

一方で、受けられる治療法にはある程度の制約があります。

自由診療は、日本国内では未承認なものの海外では高い効果が認められている治療法を選ぶことが可能です。

しかし、医療費を全額自己負担で支払わなければなりません。

自由診療は各医療機関が自由に料金を決められるので、自由診療による治療法を受ける際は医療機関ごとの料金を比較する時間と手間も必要になります。

監修者からひとこと

• 諏澤 吉彦
• 京都産業大学教授

公的医療保険や雇用保険、公的年金などの各種公的保険は、個人が生活するうえでさらされる疾病や傷害、後遺障害、失業、老齢などのリスクに対して基礎的な保障を提供するものですが、このことをとおして社会の安定や一体性を確保することを目的としています。
そのためには対象者がすべて加入することが求められますが、公的保険の保険料はリスクに基づくわけではなく、所得に連動した応能負担の原則に従います。その結果、低リスク者は保険料を割高に感じるかもしれず、逆選択が潜在することとなります。この問題を緩和するためには、加入を躊躇させない程度に、保険料を低廉化する必要がありますが、その前提として保障は基礎的な範囲に限定されることになります。

混合診療

混合診療とは、保険診療と自由診療を組み合わせた診療方法のことを指します。

海外では認められている場合がありますが、日本国内では原則禁止とされています。

混合診療が禁止されているのには以下の理由が挙げられます。

参照：保険診療と保険外診療の併用について｜厚生労働省

自由診療は各医療機関が自由に料金を決めることができますが、患者側からすると、その治療法に対する料金が妥当であるかどうかの判断がつきません。

そのため、本来であれば保険診療の範囲内で十分だったとしても、混合診療を認めてしまうと不必要な自由診療による治療が行われて不当な医療費を請求される恐れが出てきます。

また、保険診療が適用できて安く治療が受けられるとして、安全性や有効性が確認できていない特殊な医療が拡大してしまう恐れも挙げられます。

これらを防ぐため、日本国内では混合診療が禁止されています。

上記のことから、保険診療と自由診療が組み合わさった治療を受ける場合は保険診療部分も含めて「自由診療」とみなされ、全額を自己負担で支払うことになります。

例外的に混合診療が認められている「保険外療養費」の範囲

日本国内では混合診療が禁止されていますが、一部の保険外療養費については例外的に混合診療が認められています。

混合診療に分類される場合は保険診療部分も含めて「自由診療」とみなされて全額を自己負担で支払うのが通常です。

しかし、以下に該当する場合、保険診療部分は3割負担、自由診療部分は10割負担と棲み分けが為されます。

参照：保険診療と保険外診療の併用について｜厚生労働省

先進医療

先進医療は、厚生労働大臣が認めた「高度な医療技術を用いた治療方法」のことです。

一般的に先進医療は「自由診療」に含まれますが、一定の施設基準を満たした特定の医療機関で受ける先進医療であれば、通常の保険診療と先進医療の併用が認められています。

つまり、先進医療を受けたときの技術料は全額自己負担で支払うことになりますが、公的保険制度が適用される保険診療部分は通常通り3割負担で治療が受けられるということです。

例えば、ひと月にかかった医療費が総額100万円で、その内の50万円が先進医療と仮定します。

この場合、残りの50万円は公的保険制度が適用される保険診療なので、その内の3割（15万円）が自己負担分となります。

先進医療部分の50万円は全額自己負担となるため、窓口で支払う金額は合計で65万円です。

自己負担分に関しては「高額療養費制度」が利用できるので、およそ10万円近い金額の払い戻しが受けられ、実質的な負担額はおよそ55万円となります。

先進医療が受けられる医療機関については、厚生労働省公式ホームページの「先進医療を実施している医療機関の一覧」をご確認ください。

まとめ

保険診療とは、国民健康保険や健康保険に入っている人が医療機関で受ける「公的保険制度の対象となる診療」のことです。

公的保険制度の対象となる診療は、日本全国どの医療機関で治療を受けても料金に差はありません。

また、保険証を提示すれば医療費の内の3割を負担するだけで治療が受けられ、ひと月の医療費が高額になれば「高額療養費制度」が利用できます。

一方、公的保険制度の対象とならないレーシック手術や歯列矯正、美容整形手術などは自由診療に該当します。

自由診療の場合は日本国内で認められていない最新技術を用いた医療を受けられるメリットがありますが、医療費の全額を自己負担で支払うデメリットがあります。

保険診療と自由診療とでは「自身が負担する医療費の割合が異なる」ということを覚えておきましょう。

さらに、保険適用外診療の対処法について知りたい方は【コのほけん！】健康保険適用になる診療・ならない診療　保険適用外診療の対処法も参考にしてみてください。