帝王切開で保険は適応される？妊娠期でも保険に入れる？出産前に知っておきたい利用可能な保険や制度

妊娠中の女性がいるご家庭では様々な不安がつきものです。

その中でも「出産時に保険は適応されるのだろうか？」というお金の面は気になりますよね。

「自然分娩（経膣分娩）」は病気やケガの事由に含まれないため、保険が適応されず全額自己負担となります。

一方、経膣分娩が難しい場合の選択肢として挙がる「帝王切開」は医療行為とみなされるため、投薬・検査・入院費用については健康保険が適応され、民間の医療保険からも様々な給付金が受け取れます。

この記事では、帝王切開と自然分娩時の費用や給付金が受け取れる医療保険についてくわしく解説します。

帝王切開と自然分娩の費用・保険適応の違い

まずは、帝王切開と自然分娩の際にかかる平均費用と適応可能な保険の違いについてご覧ください。

※1参照：医科診療報酬点数表｜厚生労働省、瀬戸病院、日本赤十字社医療センター※2 参照：正常分娩分の平均的な出産費用について（平成28年度）｜国民健康保険中央会※3 参照：正常分娩分の平均的な出産費用について（平成28年度）｜国民健康保険中央会※4 参照：正常分娩分の平均的な出産費用について（平成28年度）｜国民健康保険中央会

自然分娩で出産する場合の一般的な費用は、国民健康保険中央会が発表する「正常分娩分の平均的な出産費用について（平成28年度）」によると約51万円となっています。

この金額の中には入院料や分娩料、新生児管理保育料や薬剤料などが含まれています。

一方の帝王切開では、厚生労働省が発表する「医科診療報酬点数表（平成30年度）」によれば選択帝王切開術で約20万円、緊急帝王切開術で約22万円の追加費用が発生します。

帝王切開の手術費自体は地域や医療機関に関わらず一律ですが、基本的な入院費用などが異なるケースが多いです。

そのため、一般的には帝王切開をする場合に60〜70万円の費用が発生するものと覚えておきましょう。

帝王切開では民間の医療保険が適応になる

民間の医療保険に加入していれば、医療行為とみなされる「帝王切開」をする場合に様々な給付金が受け取れます。

保険に加入していない場合は70万円前後の高額な出産費用のうち、入院費用や手術費用を全額自己負担で賄わなければなりません。

また、出産後においても入院費用や子供の養育費など様々な費用が発生するので、経済的に大きな負担となります。

そういった場合に備えて民間の医療保険に加入していれば、経済的な負担を大きく軽減できるので、将来的に子供の妊娠・出産を考えている人は各種保険に加入しておくことをおすすめします。

なお、医療保険に加入していた場合でも、差額ベッド代や入院中の食費などについては自己負担となるので気をつけましょう。

帝王切開では健康保険が適応される

自然分娩に比べ、帝王切開で出産をすると手術費用はかさみます。

ですが、帝王切開は「医療行為」に含まれるため、健康保険や民間の医療保険が適応可能です。

そのため、投薬・検査・入院費用については健康保険が適応されて自己負担額が3割に抑えられます。

また、公的医療保険が適応される費用については「高額療養費制度」の対象にも含まれるため、ひと月の間に一つの医療機関で21,000円以上の医療費が発生した場合は超過分が後から払い戻されます。

「高額療養費制度」とは？

1ヶ月（1日から末日まで）の医療費の自己負担が、個人の収入によって決まった上限額を超えた場合、超過分が払い戻される制度のこと

帝王切開にかかる確率

現在の日本では出生率は下がっているものの、帝王切開で出産をするケースが増えています。

ここで、厚生労働省が発表する統計データから近年の帝王切開件数を確認していきましょう。

 参照：平成29年（2017）医療施設（静態・動態）調査・病院報告の概況｜厚生労働省

「平成29年（2017）医療施設（静態・動態）調査・病院報告の概況」によると、一般病院における分娩件数のうち、帝王切開にて出産する件数が増加傾向にあることがわかります。

上記の結果を見ると、4人に1人は帝王切開で出産をしていることになります。

帝王切開になるケース

帝王切開が必要なケースは、大きく分けて2つあります。

予定帝王切開

予定帝王切開は、入院中の検診などで逆子や多胎妊娠（双子など）であることが分かった場合に行われる出産方法です。

また、重度の妊娠高血圧症候群の人や過去に帝王切開の経験がある人なども、予定帝王切開にて出産を行います。

緊急帝王切開

緊急帝王切開は、出産に想定以上の時間がかかり母体や胎児に危険が及ぶ可能性がある場合、産道から上手く出てこない場合などに行われる帝王切開です。

胎児機能不全、常位胎盤早期剥離などが発生しうるなど、緊急で胎児を取り出す必要がある場合に行われます。

妊娠・出産時に受け取れるお金や適応される制度

妊娠・出産には多額の費用が発生しますが、国や住んでいる地域から助成金として受け取れるお金があります。

また、それ以外にも様々な制度が利用できるので、妊娠時や出産時、出産後における経済的な負担を軽減することができます。

いずれも自分で申請手続きを行う必要があるので、どういった制度が利用できるのかを確認しておきましょう。

制度1. 出産育児一時金

出産育児一時金は、健康保険加入者または扶養されている家族が出産する場合に給付金を受け取れる制度です。

妊娠4か月以上で出産した場合、健康保険から世帯主に対して子供1人あたり42万円が給付されるので、出産後の経済的な負担を大きく軽減する助けとなります。

妊娠期間我慢12週以上での死産や流産の場合も対象となりますが、死産や流産となった日の翌日から数えて2年が経過すると申請手続きができなくなってしまうので気をつけましょう。

制度2. 高額療養費制度

高額療養費制度は、異常分娩などで医療費が高額になった場合に給付金が受け取れる制度です。

年齢や年収によって、ひと月あたりの上限額が区分されているので、以下の一覧表で自分自身がどの区分に該当するのかを確認しておきましょう。

※総医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。※「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。※後期高齢者など例外もあり※総医療費は自己負担軽減前の金額※旧ただし書き所得とは、所得から住民税基礎控除額33万円を差し引いた金額

制度3. 医療費控除

医療費控除は、出産育児一時金などで賄えなかった分のお金が医療費控除として返還してもらえる制度です。

控除の対象となるのは以下の場合が挙げられます。

ただし、身の回り品を購入した場合の費用や差額ベッド代は医療費控除の対象に含まれないのでご注意ください。

制度4. 国民年金保険料の免除

妊娠中に限り、国民年金保険料の免除が受けられます。

免除される期間は、出産予定日または出産日が属する月の前月から4か月間となります。

多胎妊娠（双子など）の場合は、出産予定日または出産日が属する月の3か月前から6か月間が免除期間です。

なお、免除を受けるためにはお住まいの市区町村役場の国民年金担当窓口への届け出が必要です。

制度5. 【働く女性の場合】出産手当金

出産手当金は、健康保険の被保険者が産休などで会社を休む場合に、収入の減少を補填することを目的とした制度です。

出産当日と出産前42日間、出産の翌日から56日間の合計99日間の範囲内で、会社を休んだ期間を対象に、給与の3分の2が給付されます。

勤務先への申請が必要となるので、出産後は速やかに手続きを行うようにしてください。

制度6. 【働く女性の場合】育児休業給付金

育児休業給付金は、子供が満2歳になるまでの間、育児が理由で出社できず収入の減少が考えられる場合に雇用保険から給付金が受け取れる制度です。

支給される金額は、休業開始時賃金日額×支給日数の67%で計算され、育児休業開始から6か月経過後は支給日数の50%で再計算された金額となります。

育児休業給付金を受け取るためには以下の条件を満たす必要があるので覚えておきましょう。

制度7. 【働く女性の場合】傷病手当金

傷病手当金は、病気やケガが原因で働けなくなった場合に健康保険から支給される手当金のことです。

切迫流産や切迫早産など、医師の診断により労務不能と認められた場合に休業補償として手当金が受け取れます。

ただし、出産手当金を受けている場合は原則として傷病手当金の支給はありませんが、傷病手当金の日額の方が多い場合はその差額分を請求することができます。

制度8. 【働く女性の場合】社会保険・税金の免除

出産後、働けない期間がある場合は収入が減少または限られてしまうことが予測されるため、社会保険料や各種税金の支払いが免除されます。

免除される具体的な項目は以下の通りです。

会社員として働いている場合は、社内規定による独自の手当や制度が導入されている場合があります。

出産時に利用できる制度がないかを勤務先の企業に確認しておくことをおすすめします。

帝王切開に関するよくある質問 Q&A

帝王切開に関するよくある質問についてQ&A方式でお答えしていきます。

Q.2回目以降の帝王切開の場合、医療保険は適応される？

2回目以降の帝王切開では、医療保険に加入した時期によって保険適応の可否が決まります。

一度帝王切開で子供を出産すると、その後の出産時も帝王切開となる可能性が非常に高いです。

妊娠発覚後でも保険に加入できる場合はありますが、支払い条件で不利になってしまうので、基本的には妊娠前から医療保険に加入しておくのが良いでしょう。

Q.妊娠中に保険加入は可能？

妊娠中に保険加入を検討する人も少なくありませんが、妊娠初期（5周目〜11周目の約2か月間）であれば医療保険に加入できる場合があります。

また、保険会社の基準によっては妊娠27周目まで加入できるケースもあるので、妊娠中に保険加入を検討中の人はぜひ探してみましょう。

ただし、妊娠中に保険へ加入すると子宮や妊娠に関しての条件が付く場合があります。

そのため、基本的には妊娠前から医療保険に加入しておくのが良いでしょう。

妊娠前～出産後に見直したい生命保険や、妊娠・出産にまつわるお金の話については以下の記事で詳しく解説してますので参考にしてください。

Q.妊娠に備えて民間の医療保険に加入するベストタイミングは？

妊娠に備えて医療保険に加入する時期としては、結婚を検討するタイミングがベストとされています。

前述の通り、妊娠発覚後でも医療保険に加入できますが、様々な条件がつくことで保障対象が限られてしまいます。

また、冒頭でもお伝えした通り、出産には少なくとも50万円以上の費用がかかります。

帝王切開の場合はさらに高額な出産費用が必要となるため、経済的に大きな負担になることが考えられます。

そのため、将来的に妊娠・出産を考えている人は、早いうちから医療保険に加入しておくことをおすすめします。

まとめ

妊娠・出産時に保険が適応されるか気になる人は多いかと思いますが、帝王切開の場合は健康保険・民間の医療保険ともに保険が適応されます。

自然分娩の場合は保険が適応されないため、一切の費用を全額自己負担で支払わなければならないので注意が必要です。

※1参照：医科診療報酬点数表｜厚生労働省、瀬戸病院、日本赤十字社医療センター※2 参照：正常分娩分の平均的な出産費用について（平成28年度）｜国民健康保険中央会※3 参照：正常分娩分の平均的な出産費用について（平成28年度）｜国民健康保険中央会※4 参照：正常分娩分の平均的な出産費用について（平成28年度）｜国民健康保険中央会

出産時における費用については帝王切開の時しか保険が適応されませんが、自然分娩の場合でも国や住んでいる地域からの助成は受けられます。

以下でまとめた制度を利用することで、様々な給付金が受け取れるので出産後における経済的な負担を大きく軽減する助けとなります。

これらの制度は、すべて自分自身で手続きを行う必要があるので、出産を考えている人はしっかりと覚えておきましょう。