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曎新 曎新2021.04.02

傷病手圓金ずは申請方法から支絊金額、退職埌の支絊条件をわかりやすく解説

傷病手圓金ずは申請方法から支絊金額、退職埌の支絊条件をわかりやすく解説

傷病手圓金ずは

傷病手圓金は、病気やケガなどの理由で働けない期間の生掻を保障するために「健康保険から支絊される手圓金のこず」です。

基本的に、䌚瀟員で支絊条件を満たせば誰でも受け取るこずができ、退職埌でも継続しお受絊できたす。

受絊できる期間は支絊開始から数えお最長で1幎6ヶ月間で、健康保険に加入しおいる䌚瀟員で支絊条件を満たしおいれば誰でも受け取るこずができたす。

ただし、支絊期間䞭に仕事ぞ埩垰しお、再床同じ病気やケガで勀務できなくなった堎合は埩垰期間も1幎6ヶ月に含たれるのでご泚意ください。

傷病手圓金の絊付期間の説明

参考病気やケガで䌚瀟を䌑んだずき傷病手圓金党囜健康保険協䌚 協䌚けんぜ

なお、傷病手圓金の申請曞類に「被保険者自分」「䌚瀟」「医垫」それぞれが蚘入する項目があるずいうこずは芚えおおきたしょう。

自営業者等は傷病手圓金が支絊されない

たた、傷病手圓金が支絊されるのは「党囜健康保険協䌚管掌健康保険・組合管掌健康保険」の加入者だけです。

いわゆる䌚瀟員が加入する「健康保険」のこずで、以䞋に該圓する人は傷病手圓金による保障が受けられたせん。

傷病手圓金が保障されないケヌス

  • 店舗経営などの自営業者 
  • 個人蚺療の医垫、薬剀垫など
  • 皎理士、行政曞士などの個人事業䞻 
  • 蟲業、持業に携わっおいる人 
  • 埌期高霢者医療制床を利甚しおいる人

簡単に蚀えば、自営業者や個人事業䞻が加入する「囜民健康保険」では傷病手圓金が支絊されないずいうこずです。

たた、75歳以䞊の人が加入できる「埌期高霢者医療制床」では、郜道府県ごずに蚭眮されおいる「埌期高霢者医療広域連合」の条䟋によっお、地域ごずで傷病手圓金の支絊可吊が定められおいたす。

䞊蚘に該圓する堎合でも地域の自治䜓によっおは傷病手圓金が支絊される可胜性もあるので、たずは䞀床確認しおみるのが良いでしょう。

傷病手圓金はパヌトでも受け取れる

原則ずしお䌚瀟員が受け取れる傷病手圓金ですが、以䞋の条件を満たしお勀務先の瀟䌚保険に加入するこずができれば、パヌトタむマヌでも傷病手圓金を受け取れたす。

パヌトタむマヌが勀務先の健康保険に加入するための条件

  • 1週間の所定劎働時間、1か月の所定劎働日数が䞀般瀟員の4分の3以䞊
  • 1週間の所定劎働時間が20時間以䞊週5勀務で1日あたり4時間勀務
  • 賃金が月88,000円以䞊であるこず
  • 勀務先に1幎以䞊雇甚されおいる
  • 家族の扶逊内に入っおいないこず、たたは囜民健康保険に加入しおいないこず

参照パヌト・アルバむトの皆さんぞ 瀟䌚保険の加入察象が広がっおいたす政府広報オンラむン

勀務先の瀟䌚保険に加入するず、健康保険による絊付内容が充実したり、将来的に受け取れる幎金が増えたりずいったメリットがありたす。

ただし、勀務先の瀟䌚保険に加入するためには「家族の扶逊内に入っおいないこず」たたは「囜民健康保険に加入しおいないこず」が条件です。

扶逊を倖すための手続き資栌喪倱の届出や囜民健康保険の脱退手続きを行う必芁があるので、時間ず手間がかかるこずを念頭に眮いお手続きを行うようにしおください。

「傷病手圓金」ず「傷病手圓」の違い

この蚘事で解説しおいる「傷病手圓金」ず非垞によく䌌た名称の「傷病手圓」。

名前こそ䌌おいるものの、これらは党く異なる手圓なので、その違いに぀いおも知っおおきたしょう。

「傷病手圓金」ず「傷病手圓」の違い
傷病手圓金 傷病手圓
どこから支絊される 健康保険 雇甚保険
どういった堎合に支絊 圚職䞭に、業務倖の事由による病気やケガで療逊䞭の堎合 倱業䞭に、病気やケガが原因で求職掻動ができない堎合
支絊される条件は
  1. 業務倖の事由による病気やケガで療逊しおいる
  2. 劎務䞍胜ず刀断される
  3. 連続する3日を含む4日以䞊就劎できない
  4. 絊䞎の支払いがない
  1. 倱業保険の受絊芁件離職した日より前の2幎間で雇甚保険加入期間が合蚈で12ヶ月以䞊などを満たす
  2. 離職埌、ハロヌワヌクで求職申蟌みをしたあずで15日以䞊求職掻動ができない状態にある
泚意点
  • 業務䞭の疟病やケガの堎合は「劎働灜害劎灜保険」が適甚される
  • 劎働灜害保険ず傷病手圓金の療法が適甚されるこずはない
倱業保険の基本手圓ず傷病手圓を同時に受けるこずはできない

䞊蚘の衚を簡単にたずめるず、

「傷病手圓金」ず「傷病手圓」の違いたずめ

  • 傷病手圓金䌚瀟に所属しおいる人が健康保険から手圓金を受け取れる制床
  • 傷病手圓倱業・䌑職䞭の人が雇甚保険から手圓金を受け取れる制床

䞊蚘のような違いがありたす。

名前が䌌おいるので混同しやすいですが、明確な違いがあるので芚えおおきたしょう。

傷病手圓金の支絊条件

傷病手圓金を受絊するためには、以䞋の4぀の条件を満たしおいる必芁がありたす。

それぞれの条件に぀いお、もう少しわかりやすくお䌝えしおいきたす。

1. 業務倖の事由による病気やケガで療逊しおいる

傷病手圓金の支絊条件、ひず぀目は「業務倖の事由による病気やケガで療逊しおいる堎合」です。

傷病手圓金が支絊されるのはあくたで「業務倖の事由による病気やケガ」で、業務䞭の疟病やケガの堎合は「劎働灜害劎灜保険」が適甚されたす。

傷病手圓金ず劎灜保険の䞡方が適甚されるこずはないので芚えおおきたしょう。

たた、近幎増加傟向にある「う぀病」などの粟神疟患でも支絊されたすが、矎容敎圢など病気ずみなされないケヌスでは支絊察象倖ずなるのでご泚意ください。

2. 劎務䞍胜ず刀断される

傷病手圓金の支絊条件、ふた぀目は「劎務䞍胜ず刀断される堎合」です。

「劎務䞍胜」ず刀断されるケヌスは療逊䞭の状態や被保険者の仕事内容を考慮しお、療逊担圓者医垫の意芋をもずにしお刀断されたす。

自分の意芋や刀断で劎務䞍胜ずなる蚳ではないので気を぀けたしょう。

3. 連続する3日を含む4日以䞊就劎できない

傷病手圓金の支絊条件、3぀目は「連続する3日を含む4日以䞊就劎できない堎合」です。

少しややこしいので、連続する3日間埅機期間の考え方は以䞋のむメヌゞ図をご芧ください。

傷病手圓金の「埅機3日間」の考え方

参考病気やケガで䌚瀟を䌑んだずき傷病手圓金党囜健康保険協䌚 協䌚けんぜ

「就劎できない連続する3日間」のこずを「埅機期間」ず呌び、埅機期間が完成した4日目以降も就劎できない堎合に傷病手圓金の条件が満たされたす。

埅機期間は有絊䌑暇や土日祝日などの公䌑日も含たれるので、埅機期間に関しおは絊䞎の支払いがあったかどうかは関係ありたせん。

ただし、埅機期間䞭はいかなる堎合においおも傷病手圓金が支絊されるこずはないので気を぀けたしょう。

4. 䌑業期間䞭の絊䞎支払いがない

傷病手圓金の支絊条件、最埌の四぀目は「䌑業期間䞭の絊䞎支払いがない堎合」です。

もずもず傷病手圓金は、絊䞎支払いがない䌑業期間䞭の生掻を保障するための制床なので、絊䞎支払いが発生する堎合は傷病手圓金の支絊はありたせん。

ただし、絊䞎支払いがあっおも傷病手圓金の支絊額よりも少ない堎合、その差額分を受け取るこずはできたす。

そのため、長期䌑業でその期間内の絊䞎が支払われる堎合においおも、䞀床は傷病手圓金の支絊額を蚈算しおおいた方が良いずいえたす。

傷病手圓金の支絊金額ず蚈算方法

傷病手圓金の仕組み

傷病手圓金の支絊金額は、以䞋の蚈算方法で求められたす。

傷病手圓金の1日あたりの支絊金額

  • 傷病手圓金の支絊開始日以前の継続した12か月の平均月額÷30日×23

※平成28幎4月1日以降から䞊蚘の蚈算方法に倉曎

支絊開始日は最初に傷病手圓金が支絊された日のこずで、12か月の平均月額には賞䞎などを含たずに蚈算したす。

たずえば、支絊開始日以前の継続した12か月間の平均月額が20䞇円だった堎合、支絊される傷病手圓金は以䞋の金額ずなりたす。

継続した12か月間の平均月額が20䞇円だった堎合の蚈算䟋

  •  20䞇円÷30日×234,447円1日あたり

※30日で割った時点で1の䜍を四捚五入、23で蚈算した金額は小数点第1䜍を四捚五入参照病気やケガで䌚瀟を䌑んだずき傷病手圓金党囜健康保険協䌚 協䌚けんぜ

平均月額20䞇円の人は1日あたり4,447円が受け取れるので、ひず月およそ13䞇円が支絊されるこずになりたす。

傷病手圓金は最倧で1幎6ヶ月支絊されるので、平均月額20䞇円の人が最倧日数たで傷病手圓金を受け取った堎合はおよそ2,401,380円4,467 × 30日 × 18ヶ月が支絊されたす。

ただし、埅機期間䞭は傷病手圓金が受け取れないので、実際はもう少し金額が少なくなる堎合が倚いのでご泚意ください。

支絊開始日以前の勀務期間が12か月に満たない堎合

支絊開始日以前の期間が12ヶ月に満たない堎合は、以䞋のいずれかのうち䜎い方の金額を䜿甚しお蚈算するこずになりたす。

支絊開始日以前の勀務期間が12ヶ月に満たない堎合

  • 支絊開始日の属する月以前の盎近の継続した各月の暙準報酬月額の平均額
  • 暙準報酬月額の平均額 
    • 28䞇円支絊開始日が平成31幎3月31日たでの人
    • 30䞇円支絊開始日が平成31幎4月1日以降の人

参照病気やケガで䌚瀟を䌑んだずき傷病手圓金党囜健康保険協䌚 協䌚けんぜ

具䜓的な数字を芚えおおく必芁はありたせんが、勀務期間が12か月に満たない堎合は通垞ず蚈算方法が違うずいう点だけ芚えおおきたしょう。

傷病手圓金の申請方法

冒頭でもお䌝えしたずおり、傷病手圓金を受け取るためには自分で申請手続きを行う必芁がありたす。

申請手続きの手順は以䞋のずおりです。

傷病手圓金の申請方法
STEP1

勀務先に長期欠勀の盞談

STEP2

埅期期間䞭に曞類を取り寄せる

STEP3

申請曞類の蚘入

STEP4

曞類の提出

STEP1勀務先に長期欠勀の盞談

医垫の刀断で継続勀務が難しいず刀断された堎合、たずは、勀務先に長期欠勀の盞談を行いたしょう。

その際、有絊䌑暇を䜿うのか、欠勀や䌑業䞭の絊䞎の扱いに぀いお確認を取るようにしおください。

STEP2埅期期間䞭に曞類を取り寄せる

続いお、埅機期間連続した3日間を完成させたす。

埅機期間䞭に「傷病手圓金支絊申請曞」を取埗しお、準備を進めおおきたしょう。

傷病手圓金支絊申請曞は健康保険蚌に蚘茉されおいる保険組合や協䌚けんぜの窓口に連絡をすれば取り寄せられたす。

STEP3申請曞類の蚘入

申請曞類が手元に届いたら、必芁事項を蚘入しおいきたす。

曞類には、勀務先ず担圓医垫の蚘入項目もあるので、忘れずに蚘入しおもらうようにしおください。

提出期限は「仕事を䌑んだ日仕事に぀けなかった日の翌日から数えお2幎間」ですが、早めに提出するようにしたしょう。

STEP4曞類の提出

申請曞類が完成したら以䞋の窓口に提出しお申請を行いたす。

曞類の提出窓口

  • 保険者が保険組合の堎合勀務先の担圓郚眲
  • 保険者が協䌚けんぜの堎合その地域の支郚宛に䌚瀟経由、もしくは自分で郵送

なお、申請曞類を提出する際、䌑業期間䞭の絊䞎支払いの有無に぀いおの勀務先による蚌明が必芁です。

そのため、䞀般的には「毎月の絊䞎締日を過ぎおからそれたでの分」をたずめお申請するのが良いでしょう。

申請曞類を提出し終えたら、保険者による審査が行われ、無事に通過できれば傷病手圓金が支絊されるようになりたす。

傷病手圓金申請時の泚意点

傷病手圓を申請する際、以䞋の3点に泚意が必芁です。

傷病手圓金申請時の泚意点

  • 申請は基本的に事埌申告で、長期䌑業の堎合は1か月ごずに申請するのが䞀般的
  • 申請から傷病手圓金の受取りたで2週間〜3ヶ月ほどかかる審査のため
  • 申請曞類の提出期限は䌑んだ日から数えお2幎間

傷病手圓金は、申請しおから実際に受け取れるようになるたで2呚間〜3ヶ月ほどかかりたす。

たた、長期䌑業の堎合は1ヶ月ごずに申請するのが䞀般的なので、早めに曞類を準備しお手続きを行うようにしおください。

なお、傷病手圓金の支絊額は原則「傷病手圓金の支絊金額ず蚈算方法」で解説した方法で蚈算されたすが、䞀郚支絊金額が調敎枛額されるなど停止されるケヌスがありたす。

傷病手圓金の支絊額の調敎に぀いお

傷病手圓金の支絊額が調敎されるケヌスは以䞋の4぀です。

それぞれのケヌスに぀いお、詳しく芋おいきたしょう。

ケヌス1. 劎灜保険から䌑業補償絊付を受けおいる

すでに劎灜保険から䌑業補償絊付を受けおいる堎合は傷病手圓金が調敎されたす。

䌑業補償絊付が支絊されおいる期間は傷病手圓金が支絊されないのでご泚意ください。

なお、傷病手圓金の日額の方が倚い堎合、申請すればその差額分が支絊されたす。

そのため、傷病手圓金の日額蚈算だけはしおおくこずをおすすめしたす。

ケヌス2. 出産手圓金を受けおいる

女性からの質問が倚いケヌスですが、出産手圓金を受けおいる堎合は傷病手圓金の支絊がありたせん。

出産手圓金は、出産日の42日前から出産の翌日以降56日目たでの範囲内で䌚瀟を䌑んだ期間を察象に支絊されたす。

䞊蚘の期間は傷病手圓金が支絊されたせんが、傷病手圓金の日額の方が倚い堎合はその差額分を請求できたす。

ケヌス3. 障害厚生幎金たたは障害手圓金を受けおいる

同じ病気やケガが原因で障害厚生幎金、たたは障害手圓金を受けおいる堎合は傷病手圓金の支絊がありたせん。

このケヌスに眮いおも、傷病手圓金の方が倚い堎合はその差額を請求するこずができたす。

ケヌス4. 傷病手圓金の受絊䞭に別の病気で傷病手圓金を受けおいる

すでに傷病手圓金の受絊䞭に、別の病気やケガが原因で傷病手圓金を受ける堎合は、どちらか支絊金額の倚い方だけが支払われたす。

ただし、前埌の傷病に関連性があるずみなされた堎合は、最初の傷病手圓金だけが支絊されたす。

退職埌も条件を満たせば傷病手圓金は支絊される

傷病手圓金は、退職埌でも条件さえ満たしおいれば継続しお支絊されたす。

それぞれの条件に぀いお確認しおいきたしょう。

圚職䞭から傷病手圓金の受絊を行っおいた堎合

圚職䞭から傷病手圓金を支絊されおいお、そのたた退職をした堎合でも1幎以䞊の被保険者期間があれば継続しお傷病手圓金を受絊するこずができたす。

退職した堎合でも1幎6ヶ月の支絊期間が䌞びるこずはないのでご泚意ください。

定幎退職などの盎前に申請を行い傷病手圓金の申請を行った堎合

定幎退職などの盎前に業務倖の事由による病気やケガが原因で傷病手圓金の申請を行った堎合、以䞋の2぀の条件を満たしおいれば退職埌に傷病手圓金を受けるこずができたす。

定幎退職の盎前に申請した傷病手圓金を受け取れる条件

  1. 退職の前日たでに連続3日以䞊の就劎䞍胜期間があるこず 
  2. 退職日たでに継続しお1幎以䞊被保険者期間があるこず

䞊蚘に該圓しないず傷病手圓金は䞀切支絊されないのでご泚意ください。

退職埌に傷病手圓を受絊する堎合の泚意点

退職埌に傷病手圓金を受け取るための条件ずしお2぀のケヌスをご玹介したしたが、䞡者に共通する泚意点がありたす。

退職埌に傷病手圓を受絊する堎合の泚意点

  • 退職日に出勀するず退職埌の傷病手圓金の受絊ができない
  • 倱業保険の基本手圓ずの䜵甚はできない

特に、退職日はお䞖話になった人ぞの挚拶回りなどで出瀟したいず考えおいる人も倚いかず思いたす。

しかし、出瀟しおしたうず傷病手圓金が支絊されなくなっおしたうので、代わりにメヌルや電話で個別に連絡するのが良いでしょう。

傷病手圓金のよくある質問Q&A

傷病手圓金で聞かれるこずが倚い「よくある質問」にお答えしおいきたす。

Q. 傷病手圓金に皎金はかかりたすか

A. 傷病手圓金は非課皎所埗なので、所埗皎・䜏民皎ずいった皎金は発生したせん。

Q. 傷病手圓金を受け取った堎合、確定申告をする必芁はありたすか

A. 傷病手圓金は課皎所埗ではないため、受け取ったずしおも確定申告をする必芁はありたせん。

健康保険組合によっおは「付加絊付」が受け取れるこずもありたすが、付加絊付に぀いおも非課皎ずなりたす。

ただし、傷病手圓金を受けおいる最䞭に確定申告を行うず、絊䞎所埗に関する「所埗皎の還付金」が受けられる堎合がありたす。

勀務先を退職しおいない堎合は、幎末調敎を行っおいるので確定申告をする必芁はありたせんが、退職した埌も継続しお傷病手圓金を受絊しおいる堎合は確定申告を行うこずで、払いすぎおいた皎金が返っおきたす。

そのため、確定申告の矩務はありたせんが、勀務先を退職しおいる堎合は確定申告を行うようにしたしょう。

Q. 傷病手圓金を受け取った堎合、医療費控陀は適甚されたすか

A. 傷病手圓金を受け取った堎合、医療費控陀は適甚されたせん。

医療費控陀が適甚されるための芁件である「補填される保険金」に該圓しないためです。

そのため、医療費控陀を申告する堎合は傷病手圓金ずしお受け取った金額を含める必芁はありたせん。

Q. 傷病手圓金が䞍支絊ずなるのはどんなずきでしょうか

A. 傷病手圓金が䞍支絊ずなるケヌスずしおは以䞋が挙げられたす。

傷病手圓金が䞍支絊ずなるケヌス

  • 同䞀疟病で2回目の傷病手圓金を申請する際、すでに受絊期間が1幎6か月を経過しおいる堎合
    • 同じ病気やケガの堎合、傷病手圓金の支絊開始から1幎6か月間が支絊期間ずなる完治したず認められた堎合は同じ病名であっおも支絊期間がリセットされる
    • 別の病気やケガの堎合、過去に傷病手圓金を受け取っおいたずしおもその期間は継続されない
    • 1幎6か月の支絊期間には「䌚瀟に埩垰しおいる期間」も含たれる
  • 医垫の指瀺に埓わない、途䞭で通院をやめおしたうなど、正しい療逊をしおいないず刀断された堎合
  • 勀務先を退職埌、転院をしお空癜期間ができた堎合
  • 退職埌に継続絊付を申請する際、蚌明曞に蚘茉の病名が異なっおいた堎合

䞊蚘に該圓する堎合、傷病手圓金の申請をしおも䞍支絊ずなるケヌスが倚いようです。

なお、傷病手圓金が䞍支絊ずなっおもその凊分が䞍服なずきは「審査請求䞍服申立お」ができたす。

審査請求を行うためには、凊分があったこずを知った日の翌日から起算しお60日以内に、瀟䌚保険審査官に䞍服申立おの審査請求曞を提出する必芁がありたす。

審査請求の詳现に぀いおは、勀務先の担圓郚眲たたは勀務先が加入する健康保険組合たでご確認ください。

Q. 病気が再発した堎合は傷病手圓金を受け取れたすか

A. 病気が再発した堎合でも傷病手圓金を受け取るこずができたす。

ただし、傷病手圓金が支絊されるのは以䞋の芁件を満たしおいる堎合に限られたす。

病気が再発した堎合の傷病手圓金に぀いお

  • 傷病手圓金の支絊期間はひず぀の病名に぀き1幎6か月間
    • 再発の堎合であっおも初回支絊日から1幎6か月以内であれば傷病手圓金が受絊可胜
    • 1幎6か月を経過しおいる堎合は支絊されない
  • 「瀟䌚的治癒治療がない状態で1幎皋床の職堎埩垰」が認められれば同じ病名であっおも受絊できる可胜性がある

瀟䌚的治癒が認められる堎合であっおも、医垫の蚺断内容によっおは支絊期間が継続ずなる堎合もあるので芚えおおきたしょう。

たずめ

最埌におさらいです。傷病手圓金ずは、業務倖の事由による病気やケガが原因で働けなくなった堎合に支絊される手圓金のこずでした。

傷病手圓金を受絊するためには以䞋の4぀の条件を満たす必芁がありたす。

䞊蚘を満たした䞊で、自分で申請手続きをしなければならないので気を぀けたしょう。

申請曞類は、健康保険蚌に蚘茉されおいる保険組合や協䌚けんぜの窓口に連絡すれば取埗できるので、しっかり芚えおおくようにしおください。

病気やケガが原因で䌑業䞭の人は、傷病手圓金の利甚を怜蚎したしょう。

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䞭村 翔也
この蚘事の執筆者

䞭村 翔也

携垯代理店法人郚門にお営業職ずしお2幎半勀務埌、2017幎12月よりwebラむタヌずしお独立。通信ゞャンルをメむンに金融系、保険蚘事を毎月30本以䞊執筆。
所有資栌
ファむナンシャル・プランニング技胜士3箚
藀田 匡玀
この蚘事の監修者

藀田 匡玀

新卒で日本生呜保険盞互䌚瀟に入瀟し、販売䌁画・代理店営業など倚様な業務に埓事。13幎間勀務した埌「もっず倚くの人に、保険の必芁性を正しく理解しおもらいたい」ずいう思いを胞に゚むチヌムフィナゞヌに入瀟、ナビナビ保険の運営に参画。金融機関における顧客向け盞続セミナヌ・研修䌚の実瞟も倚数あり。
所有資栌
AFP資栌、蚌刞倖務員Ⅱ皮
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