更新：2025.01.10
みなさん保険関連のトラブルに巻き込まれたことはありますか？
使わないことが一番の保険ですが、ほとんどの人は何かしらの保険には加入しているかと思います。
保険はいざ使えそうな場面がきてもかなり複雑で、契約書や約款を読んでもよく分からず結局、保険金が支払われなかったという声はよく聞きます。
分からないことがあれば、専門家に聞くのが一番ということで、保険法の専門家である中京大学の土岐孝宏 教授によくあるトラブル事例や知っておいたら損をしない保険に関することを聞いてきました。
- 土岐 孝宏
- 中京大学教授
【所有資格】
博士（法学）
【著書・論文】
『新保険法コンメンタール（損害保険・傷害疾病定額保険）』（損害保険事業総合研究所 2021年 共著）
『スタンダード商法Ⅲ 保険法』（法律文化社 2019年 共著）
『論点体系 保険法 1巻・2巻（第一法規 2014年 共著）
「請求権代位における対応の原則」（中京法学56巻1号 2021年 単著）
「生命保険契約・自殺免責にかかる法制と解釈―ドイツ法制、フランス法制からの示唆―」（保険学雑誌642号 2018年 単著）
保険関連で一番多いトラブルは「生命保険金の支払いをめぐるトラブル」
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以下は、ある大手生命保険会社において公開されている「保険金・給付金の支払い状況」に関する2020年度のデータです。
| 支払件数 | 9万2,529件 |
|---|---|
| 不払い件数（免責事由該当） | 273件 |
| 不払い件数（告知義務違反該当） | 29件 |
| 契約解除（重大事由該当） | 1件 |
| 災害保険金の支払件数 | 586件 |
|---|---|
| 不払い件数（支払事由非該当） | 36件 |
| 高度障害保険金の支払件数 | 1,799件 |
| 不払い件数（支払事由非該当） | 590件 |
| 災害保険金の支払件数 | 58万4,600件 |
|---|---|
| 不払い件数（支払事由非該当） | 2,680件 |
| 不払い件数（免責事由非該当） | 237件 |
| 不払い件数（告知義務違反該当） | 229件 |
| 契約解除（重大事由該当） | 1件 |
もっと多いのかと思っていました。
- 「契約前発病不担保」とは？
- 保険期間の開始前にすでに発生した疾病・傷害については、その治療が保険期間の開始後に行われていても、保険金支払いの対象外になること
また、糖尿病性の網膜症による失明ケースでの不担保もありますね。（東京地判平成25年7月23日生命保険判例集25巻310頁）
入院保険関連では、契約前にあった大腸ポリープやがん腫瘍の存在により不担保が主張され、トラブルになることが多いです。
ある被保険者が酩酊して自宅で全裸となり凍死したのですが、急激性はないとして災害死亡割増特約の保険金は棄却されました。
先ほどのデータの告知義務違反該当の件についてはどのような事案がありますか？
- 「告知義務」とは？
- 契約申し込みの際に現在の健康状態や職業・過去の病歴など、保険会社が確認する重要な事項について報告する義務。
その内容に虚偽や秘匿があると、告知義務違反となる。
ある被保険者が健康診断で前立腺がんの可能性を調べる検査をした結果、要精密検査の判定を受けました。後日、病院で再検査を受けてMRI検査まで行われたのですが、医師から「明らかな異常は認められない、以後は検診フォロー」との指示を受けました。
結局、この被保険者は前立腺がんと診断されて保険金請求をしましたが、告知義務違反として保険金は支払われませんでした。
保険金支払い状況の表を見ても分かるように、ほとんどの人に保険金は支払われます。
しかし、もちろん支払われないことがあるというのも事実なので、自分が知らず知らずのうちに「支払事由非該当」になってしまわないように、しっかりと契約書や約款に目を通すことは大事だなと教授の話を聞いて思いました。
続いては、同じトピックで損害保険について聞いてみました。
損害保険は「急激かつ偶然な外来の事故」であることが支払要件
以下は警視庁が発表している2021年の交通事故に関するデータです。
| 交通事故発生数 | 30万5,196件 |
|---|---|
| 負傷者数 | 36万2,131人 |
| 死者数 | 2,636人 |
しかし、自分自身にかける「人身傷害保険」や「車両保険」は、社会的に許容できない運転をしている場合に生じる事故等について、保険金の支払い義務を争うことがあります。
道路交通法上では、「呼気1リットル中のアルコール濃度0.15ミリグラム未満」であれば罰則はないのですが、保険では0.15ミリグラム未満のアルコール保有でも免責とするという厳しい裁判例が続いています。
ここで重要なことは、「故意によらない事故である」ということを保険契約者が証明する必要があるという点です。
年間の交通事故発生数が約30万件というデータを見て、いつ自分が事故に巻き込まれるか分からないなと強く感じました。
巻き込まれないことが一番ですが、もし巻き込まれたとしても自分が不利にならないように教授が仰っていた通り、「自衛措置」を普段からしておこうと思います。
続いては先ほどとはトピックを変えて、「知っておいたら普段の生活で役に立つ、保険に関する法律」を聞いてみました。
自分が加入している保険の保障内容を把握しておく
また、保障内容を正確に把握していなければ、本当はもらえたはずの保険金をもらい損ねてしまうという問題も起きてしまいます。
友人の車を運転するときも、自分の車で自動車保険の「他車運転危険担保特約」に加入していると補償を受けられますので、わざわざ1日保険に加入しなくてもいいわけです。
保険料支払いの管理は徹底的に
しかし、最近では「地震危険上乗せ特約」などが登場しており、ある程度の備えをできるようになっています。
その人が最近がんになり、その時は入院保障を得られたのですが、その後うっかり2ヵ月間だけ保険料を払い忘れたとしてたら、復活の請求をしたとしても保険会社は「一度がんにかかっており、リスクが高いのでこの人の保険は引き受けない」との判断をします。
たった2ヵ月間の不払いで30年間払い続けてきた保険が使えなくなるのです。
まとめ
過去に何人か保険関連の教授にインタビューをしてきましたが、保険法を専門としている教授にインタビューをしたのは初めてでした。
今までとは違った法律という視点でのお話や、例として過去に実際にあった事案を交えながらの説明は分かりやすく、尚且つ楽しく聞かせていただきました。
インタビューから学んだことを下記まとめました。
土岐教授のインタビューから学んだこと
-
生命保険に加入する際の告知審査は、全ての検査結果を正確に伝える
- もし告知漏れがあれば、故意でなくても「告知義務違反」として、保険金が支払われない可能性がある
-
少しでもお酒が残っていたら車を運転しない
- 道路交通法では罰せられなくても、保険金に関しては支払われなくなる可能性がある
- 事故の際に不利にならないように、証拠を残すといった意味でドライブレコーダーを搭載しておく
-
自分が購入している保険の保障内容は把握しておく
- 本当はもらえたはずの保険金をもらい損ねてしまい、不利益を被る可能性がある
-
保険料支払いの管理は徹底的に行う
- たった2ヵ月の不払いで保険が使えなくなってしまう可能性がある
普段から使える知識ばかりだと思いますので、みなさんも是非参考にしてみてください。
また、気軽に大学教授に話を聞くことは難しいかもしれませんが、同じく保険・お金のプロであるファイナンシャルプランナー（FP）には無料で話を聞くことができます。
保険のことに限らず、将来的なお金に関する様々なことに関して相談できますので、是非活用してみてください。
