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保険を知る

更新:2020.09.15 公開:2020.07.15

保険診療とは?自由診療・先進医療との違い、棲み分けをかんたんに解説します

保険診療とは?自由診療・先進医療との違い、棲み分けをかんたんに解説します

保険診療とは?

保険診療とは、国民健康保険や健康保険に入っている人が医療機関で受ける「公的医療制度の対象となる診療」のことをいいます

私たちが病気やケガで病院にかかる時、どの地域のどの病院で診療を受けても診察内容が同じであれば金額は変わりません。

これは国民健康保険法や健康保険法によって、あらかじめ病気に対する治療方法とその診療報酬が決められているためです。

保険診療の医療費は3割負担で済む


病院にかかる際に保険証を提示すれば、実際にかかった医療費の内の3割を自己負担分として支払うだけで診療が受けられます

残りの7割は加入している保険組合が負担しており、その負担分は保険組合の加入者から集められた保険料によって賄われています。

これは、日本で導入されている「国民皆保険制度」によって、日本国民全員で公的医療保険を持続させ、本当に医療を必要とする人の経済的な負担を軽減することを目的としているためです。

また、ひと月にかかった医療費が高額な場合は「高額療養費制度」が利用できるので、多額の医療費がかかった場合でも支払いを気にすることなく安心して治療に専念できます

たとえば、ひと月に100万円の医療費がかかった場合、医療費の内の7割(70万円)は保険が適用されるため、実際に支払う自己負担分は3割の30万円です。

高額療養費制度を使えば、その人の年収に応じた金額が差し引かれるため、さらに自己負担分を軽減することができます。

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自由診療とは?

自由診療は、公的医療保険の対象とならない診療のことをいいます

たとえば、日本では未承認だが海外では承認済みの最先端技術を活用した治療法を受ける場合などが自由診療に該当します。

自由診療に該当する治療法は数が非常に多いですが、主な例は以下の通りです。

自由診療に該当する治療法の具体的な例

  • レーシックなどの視力矯正手術
  • 美容整形手術
  • 子宮がん検診
  • 胃内視鏡検査
  • 男性型脱毛症(AGA)治療
  • 人間ドック
  • インプラント
  • 歯列矯正

上記以外にも、海外で高い効果が認められている抗がん剤や放射線治療、免疫療法、ウイルス両方なども挙げられます。

自由診療を選ぶことで、自分の体質や病気に最適な治療を受けるための選択肢が広がるというメリットがあります。

その一方で、自由診療による医療費は各医療機関が自由に決められるので、医療費が高額になりやすいことがデメリットです。

自由診療の医療費は全額自己負担(10割負担)となる

保険診療と自由診療の自己負担額の違い


自由診療は公的医療保険が適用されないため、医療費は全額自己負担となります

また、公的医療保険で使える「高額療養費制度」やそれに類する制度は一切ないので、医療費が高額になればその分だけ経済的に大きな負担になるといえます。

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保険診療と自由診療の違い

保険診療と自由診療の違い
種類 保険診療 自由診療
医療費 治療内容によって国内で統一された医療費を支払う 各医療機関が定めた医療費を支払う
医療費負担 3割負担
※残りの7割は加入している保険組合が負担
※年齢に応じて自己負担割合が異なる
10割負担
メリット
  • 窓口で支払う保険料が安く済む
  • 場所・医療機関を問わず同様の治療が受けられる
  • 治療法の選択肢が広がる
  • 自分の体質や病気に最適な治療法が選べる
  • 最先端な医療技術を利用できる
デメリット
  • 保険制度の内容が複雑で分かりづらい
  • 保険点数の改定で同じ治療内容でも金額が変わる場合がある
  • 治療内容にある程度の制約がある
  • 医療機関によって料金にばらつきがある
  • 医療費が高額になりやすい
  • 高額療養費制度などの負担軽減措置がない

保険診療と自由診療の最大の違いは医療費の負担割合です。

保険診療は国民健康保険法や健康保険法によって定められた治療法であれば、3割の自己負担分を支払うだけで治療が受けられますが、言い換えれば受けられる治療法にはある程度の制約があるということになります。

一方の自由診療は、日本国内では未承認なものの海外では高い効果が認められている治療法を選べるなどのメリットがありますが、高額な医療費を全額自己負担で支払わなければなりません。

自由診療は各医療機関が自由に料金を決められるので、自由診療による治療法を受ける際は医療機関ごとの料金を比較する時間と手間も必要になります。

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混合診療

混合診療の患者費用負担割合

混合診療とは、保険診療と自由診療を組み合わせた診療方法のことを指します。

海外では認められている場合がありますが、日本国内では原則禁止とされています

混合診療が禁止されているのには以下の理由が挙げられます。

日本国内で混合診療が禁止されている理由

  • 患者の経済的な負担が拡大する恐れがあるため
  • 科学的根拠のない特殊な医療の実施を助長する恐れがあるため

参照:保険診療と保険外診療の併用について|厚生労働省

自由診療は各医療機関が自由に料金を決めることができますが、患者側の目線で見ると、その治療法に対する料金が妥当であるかどうかの判断がつきません。

そのため、本来であれば保険診療の範囲内で十分だったとしても、混合診療を認めてしまうと不必要な自由診療による治療が行われて不当な医療費を請求される恐れが出てきます。

また、保険診療が適用できて安く治療が受けられるとして、安全性や有効性が確認できていない特殊な医療が拡大してしまう恐れも挙げられます。

これらを防ぐため、日本国内では混合診療が禁止されています。

上記のことから、保険診療と自由診療が組み合わさった治療を受ける場合は保険診療部分も含めて「自由診療」とみなされ、全額を自己負担で支払うことになります。

例外的に混合診療が認められている「保険外療養費」の範囲

日本国内では混合診療が禁止されていますが、一部の保険外療養費については例外的に混合診療が認められています

混合診療に分類される場合は保険診療部分も含めて「自由診療」とみなされて全額を自己負担で支払うのが通常です。

しかし、以下に該当する場合、保険診療部分は3割負担、自由診療部分は10割負担と棲み分けが為されます

混合診療が認められている保険外療養費の範囲
療養方法 評価療養 選定療養
定義 保険導入のための評価を行うもの 保険導入を前提としないもの
  • 先進医療
  • 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
  • 薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
  • 薬価基準収載医薬品の適用外使用(用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請が為されたもの)
  • 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用(使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請が為されたもの)
  • 特別の療養環境(差額ベッド代)
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 小児う触の指導管理
  • 大病院の再診
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為

参照:保険診療と保険外診療の併用について|厚生労働省

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先進医療

先進医療の患者費用負担割合

先進医療は、厚生労働大臣が認めた「高度な医療技術を用いた治療方法」のことです

一般的な考え方では、先進医療は「自由診療」に含まれますが、一定の施設基準を満たした特定の医療機関で受ける先進医療であれば、通常の保険診療と先進医療の併用が認められています。

つまり、先進医療部分は全額を自己負担で支払うことになりますが、公的医療保険が適用される保険診療部分は通常通り3割負担で治療が受けられるということです。

たとえば、ひと月にかかった医療費が総額100万円で、その内の50万円が先進医療と仮定します。

この場合、残りの50万円は公的医療保険が適用される保険診療なので、その内の3割(15万円)が自己負担分となります。

先進医療部分の50万円は全額自己負担となるため、窓口で支払う金額は合計で65万円です。

自己負担分に関しては「高額療養費制度」が利用できるので、およそ10万円近い金額の払い戻しが受けられ、実質的な負担額はおよそ55万円となります。

先進医療が受けられる医療機関については、厚生労働省公式ホームページの「先進医療を実施している医療機関の一覧」をご確認ください。

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まとめ

保険診療とは、国民健康保険や健康保険に入っている人が医療機関で受ける「公的医療制度の対象となる診療」のことです。

公的医療制度の対象となる診療は、日本全国どの医療機関で治療を受けても料金に差はありません。

また、保険証を提示すれば医療費の内の3割を負担するだけで治療が受けられ、ひと月の医療費が高額になれば「高額療養費制度」が利用できます。

一方、公的医療制度の対象とならないレーシック手術や歯列矯正、美容整形手術などは自由診療に該当します。

自由診療の場合は日本国内で認められていない最新技術を用いた医療を受けられるメリットがありますが、医療費の全額を自己負担で支払うデメリットがあります。

保険診療と自由診療とでは「自身が負担する医療費の割合が異なる」ということを覚えておきましょう。

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この記事の執筆者

中村 翔也

携帯代理店法人部門にて営業職として2年半勤務後、2017年12月よりwebライターとして独立。通信ジャンルをメインに金融系、保険記事を毎月30本以上執筆。
この記事の監修者

石田 直樹

ソニー生命、東京海上日動あんしん生命保険、保険代理店等、保険業界を28年間勤務。支社長や管理職を経験、200回以上のセミナーや研修講師の登壇経験あり。その知識を活かし、もっと多くの人に保険の必要性を正しく理解してもらいたい!という思いを胸に、ナビナビ保険の事業立ち上げメンバーとして異業種のIT企業に転職し、現在に至る。
所有資格
AFP資格、TLC(生保協会認定FP)資格
この記事の編集者

ナビナビ保険編集部

ナビナビ保険編集部は「どこよりも分かりやすい保険情報を届けること」をコンセプトにコンテンツの配信を行っています。

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